Wniosek egzekucyjny KM

Krok 1 / 7

Dane wierzyciela

+ Dodaj kolejnego wierzyciela

Rodzaj wierzyciela*

Osoba fizyczna Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą Osoba prawna

Numer PESEL*

- - lub - -

NIP*

Imię*

Drugie imię

Nazwisko*

Nazwisko*

Nazwa firmy*

REGON

NIP*

Nazwa firmy*

Siedziba*

Ulica*

Nr domu*

Nr lokalu

Miejscowość*

Kod pocztowy*

Poczta

Województwo*

Wasz znak

E-mail

Nr telefonu kontaktowego

Wysyłać korespondencję na adres wierzyciela

Krok 2 / 7

Dane pełnomocnika

Rodzaj pełnomocnika*

Brak pełnomocnika Radca prawny Adwokat

Imię*

Drugie imię

Nazwisko*

Pełnomocnictwo z dnia*

Ulica*

Nr domu*

Nr lokalu

Miejscowość*

Kod pocztowy*

Poczta

Województwo*

Wasz znak

E-mail

Nr telefonu kontaktowego

Wysyłać korespondencję na adres pełnomocnika

Krok 3 / 7

Dane dłużnika

+ Dodaj kolejnego dłużnika

Rodzaj dłużnika*

Osoba fizyczna Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą Osoba prawna

Dane osobowe

Numer PESEL*

Nazwisko*

Imię*

Drugie imię

Nr telefonu

Adres zameldowania

Ulica*

Nr domu/lokalu*

Miejscowość*

Kod pocztowy*

Poczta

Województwo*

Adres zamieszkania

Ulica

Nr domu/lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Poczta

Województwo

Inny adres, pod którym można znaleźć dłużnika

Ulica

Nr domu/lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Poczta

Województwo

Dane osobowe

Numer PESEL*

- - lub - -

NIP*

Imię*

Drugie imię

Nazwisko*

Nr telefonu

Adres zameldowania

Ulica*

Nr domu/lokalu*

Miejscowość*

Kod pocztowy*

Poczta

Województwo*

Adres siedziby firmy wg. CEIDG

Ulica

Nr domu/lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Poczta

Województwo

Adres zamieszkania, adres siedziby zakładu, inny adres gdzie można dłużnika zastać bądź posiada majątek

Ulica

Nr domu/lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Poczta

Województwo

Dane biura rachunkowego prowadzącego dokumentację firmy

Dane firmy

REGON

NIP*

Nazwa firmy*

Siedziba

Dokładny adres siedziby

Ulica*

Nr domu/lokalu*

Miejscowość*

Kod pocztowy*

Poczta

Województwo*

Adres zakładu, inny niż adres siedziby dłużnika, adres gdzie może być również jego majątek

Ulica

Nr domu/lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Poczta

Województwo

Krok 4 / 7

Orzeczenie

+ Dodaj kolejne orzeczenie

Podstawa wszczęcia egzekucji*

Data orzeczenia*

Sygnatura orzeczenia/wyroku*

Krok 5 / 7

Roszczenie

+ Dodaj kolejne roszczenie

Należność główna (waluta)*

Należność główna (kwota)*

Odsetki od dnia

Rodzaj odsetek

W przypadku należności spłaconej zaległe odsetki w kwocie

Koszty poprzedniej egzekucji

Koszty procesu

Koszty zastępstwa w procesie

Koszty klauzuli wykonalności

Inne koszty (określone w tytule wykonawczym)

Koszty zastępstwa w postępowaniu egzekucyjnym

Inne należności (podać jakie)

Kwota 17,00 zł tytułem opłaty za pełnomocnictwo

Krok 6 / 7

Egzekucja

Egzekucję należy prowadzić z (zalecane zaznaczenie wszystkich opcji):

Wynagrodzenia (wpisać znaną nazwę zakładu pracy)

Wierzytelności (wpisać znaną wierzytelność np. umowy zlecenia, umowy agencyjne, komu świadczy usługi, na czyją rzecz sprzedaje towar, wygrane przetargi, dywidendy z tytułu posiadanych udziałów w spółkach)

Ruchomości (wpisać znane ruchomości, maszyny, pojazdy, sprzęt sportowy, RTV, zapasy towarów, itp)

Rachunków bankowych (wpisać znane nazwy banków np. z których do tej pory dłużnik dokonywał płatności - widać to na przelewie bankowym)

Innych praw majątkowych (wpisać znane prawa majątkowe, akcje, udziały w spółkach, obligacje)

Wpisać inny znany majątek dłużnika, np. prawa autorskie

Nieruchomości (wpisać numery księg wieczystych; zaznaczyć w przypadku gdy znany jest numer księgi wieczystej)

Wnoszę o dokonanie zapytań w:

Systemie PESELNET (koszt 0,00zł – informacja o aktualnym adresie stałym i tymczasowym)

ZUS (koszt 37.79 zł – informacja o aktualnych miejscach pracy)

US (koszty 35,00 zł – informacja m. in. o majątku dłużnika, otrzymanych/danych darowiznach, miejscach pracy, prowadzeniu działalności gospodarczej),

Elektroniczna Księga Wieczysta również danych archiwalnych (koszty 20,00 zł – informacja o posiadanych aktualnie i poprzednio nieruchomościach)

CEPIK (koszt 0,00 zł – informacja o zarejestrowanych pojazdach)

Rejestrze zastawów (obowiązkowo w przypadku należności powyżej 20.000,00 zł – koszt 20,00 zł)

Systemie Ognivo (koszt 0,00 zł - informacja o posiadanych rachunkach bankowych)

Wnoszę o dokonanie wyjawienia majątku w trybie art. 8011 kpc

Wnoszę o dokonanie zapytań również w

Krok 7 / 7

Uwagi i załączniki

Uwagi

Wyegzekwowane należności proszę przekazać na rachunek bankowy:

Załączniki

Zaznacz i wpisz nazwy dokumentów

* wniosek podpisany podpisem kwalifikowanym jest podstawą wszczęcia postępowania egzekucyjnego